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　　建設発生土
　　リサイクル推進企業

　丸敏建設　株式会社 　　　　　環境ISO 14001認証取得　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
土 砂 受 入 申 込 書

                   　平成　 年　  月 日

　　　愛子ソイルリサイクルプラント　宛

　FAX番号　0224-58-7331

下記のとおり土砂を搬入したいので、申し込みます。

但し、産業廃棄物や汚染土壌は搬入いたしません。

搬入者の
　　　氏名・住所

氏名　：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

住所　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

TEL　：

FAX　：　　　　　　


ご担当者　氏名


土砂の発生場所


数　　　量

　


搬入時期
平成　　年　　月　　日〜平成　　年　　月　　日

土砂搬入券　　　　　購入申し込み



2ｔ券　・・・・・・・　（　　　　　　）　　枚

4ｔ券　・・・・・・・　（　　　　　　）　　枚

10ｔ券　・・・・・・　（　　　　　　）　　枚



お支払い方法



お振込み　・　小切手　・　　現金　　
　※○で囲んでください

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